, dn.
(Pieczątka jednostki organizacyjnej)	(Miejscowość, data)

Mazowiecki Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny

ul. Żelazna 79
00–875 Warszawa

WNIOSEK O wygaszenie decyzji

nr: z dnia: na uruchomienie i stosowanie aparatu rentgenowskiego
do celów:

2 nr: z dnia: na uruchomienie pracowni stosujących aparaty rentgenowskie
do celów:

złożony w związku z: , jeśli wybrano „inne”, wpisać jaki:

Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się wygaszenie decyzji

nazwa:

NIP: /REGON: /KRS (jeśli dotyczy): i data wpisu:

adres:

nr telefonu: , nr faksu: , e–mail:

Dane komórki organizacyjnej, która wykonywała działalność (jeśli jest inna lub inny adres niż podany w punkcie 1)

nazwa:

adres:

nr telefonu: , nr faksu: , e–mail:

Termin zakończenia działalności:

W przypadku gdy wniosek dotyczy wygaszenia decyzji zezwalającej na uruchomienie i stosowanie aparatu rentgenowskiego należy wypełnić również punkty: 4, 5, 6.

Informacje charakteryzujące aparat rentgenowski

typ aparatu rtg:

sposób rejestracji obrazu: , tryb pracy:

model aparatu rtg:

nr fabryczny aparatu rtg: , rok produkcji aparatu rtg:

nazwa wytwórcy (producent) aparatu rtg:

Sposób zabezpieczenia aparatu rentgenowskiego przed przypadkowym uruchomieniem (dotyczy aparatu pozostającego w jednostce do czasu jego faktycznego usunięcia):

Inne informacje dotyczące dalszego postępowania z aparatem rentgenowskim, np. aparat odsprzedany, aparat utylizowany):

OŚWIADCZAM, iż dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb	działalności Wojewódzkiej Stacji Sanitarno–Epidemiologicznej w Warszawie. Zachowuję sobie prawo
do	wglądu i poprawiania swoich danych osobowych (w celu zaznaczenia pola proszę kliknąć na nie myszką).

UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola wniosku. Wniosek niekompletny pozostawiony będzie bez rozpatrzenia.

(Podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

Po dokumencie proszę poruszać się przy pomocy myszki i /lub klawisza „Tab”. Zacieniowane pola proszę wypełnić poprzez: wpisanie treści, wybranie	odpowiedniej opcji z listy, zaznaczenie pola myszką.

W celu zaznaczenia pola proszę kliknąć myszką.

Informacje dot. aparatu rentgenowskiego proszę podać po zweryfikowaniu ich z informacjami zawartymi w dokumentacji aparatu i /lub zezwoleniu.