, dn.
(Pieczątka jednostki organizacyjnej)	(Miejscowość, data)

Mazowiecki Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny

ul. Żelazna 79
00–875 Warszawa

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA

na stosowanie aparatu (ów) rentgenowskiego (ich) do celów:

2 na uruchomienie pracowni stosujących aparaty rentgenowskie do celów:

Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia

nazwa:

NIP: /REGON: /KRS (jeśli dotyczy): i data wpisu:

adres:

nr telefonu: , nr faksu: , e–mail:

Dane kierownika jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia

imię, nazwisko:

adres służbowy:

nr telefonu: , nr faksu: , e–mail:

Dane komórki organizacyjnej wykonującej działalność (jeśli jest inna lub inny adres niż podany w punkcie 1)

nazwa:

adres:

nr telefonu: , nr faksu: , e–mail:

Przewidywany termin rozpoczęcia działalności: 2 z chwilą wydania zezwolenia, 2 inny (wpisać jaki):

Okres prowadzenia działalności: 2 nieoznaczony, 2 oznaczony (podać termin):

Proponowane ograniczniki dawek (limity użytkowe): mSv /rok

Dane inspektora ochrony radiologicznej

imię i nazwisko: , nr telefonu:

numer zaświadczenia o nadaniu uprawnień: , data wydania zaświadczenia:

Rodzaj i zakres prowadzonej kontroli

narażenia pracowników na promieniowanie jonizujące poprzez:

otoczenia jednostki organizacyjnej:

Informacje charakteryzujące aparat rentgenowski (w przypadku gdy wniosek dotyczy stosowania aparatu rtg)	APARAT RTG 1––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

typ aparatu rtg:

sposób rejestracji obrazu: , tryb pracy:

model aparatu rtg:

nr fabryczny aparatu rtg: , rok produkcji aparatu rtg:

nazwa wytwórcy (producent) aparatu rtg:

rodzaj wykonywanych badań rtg:

instalator (nazwa firmy i adres):

APARAT RTG 2––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

typ aparatu rtg:

sposób rejestracji obrazu: , tryb pracy:

model aparatu rtg:

nr fabryczny aparatu rtg: , rok produkcji aparatu rtg:

nazwa wytwórcy (producent) aparatu rtg:

rodzaj wykonywanych badań rtg:

instalator (nazwa firmy i adres):

APARAT RTG 3––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

typ aparatu rtg:

sposób rejestracji obrazu: , tryb pracy:

model aparatu rtg:

nr fabryczny aparatu rtg: , rok produkcji aparatu rtg:

nazwa wytwórcy (producent) aparatu rtg:

rodzaj wykonywanych badań rtg:

instalator (nazwa firmy i adres):

APARAT RTG 4––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

typ aparatu rtg:

sposób rejestracji obrazu: , tryb pracy:

model aparatu rtg:

nr fabryczny aparatu rtg: , rok produkcji aparatu rtg:

nazwa wytwórcy (producent) aparatu rtg:

rodzaj wykonywanych badań rtg:

instalator (nazwa firmy i adres):

Informacje charakteryzujące aparat rentgenowski (w przypadku, gdy wniosek dotyczy uruchamiania pracowni)

typ aparatu rtg:

sposób rejestracji obrazu: , tryb pracy:

model aparatu rtg:

rodzaj wykonywanych badań rtg:

Pozostałe informacje mające wpływ na dopełnienie zasad ochrony radiologicznej w zakresie działalności określonej
we wniosku (np. wyniki pomiarów dozymetrycznych, uzasadnienie w przypadku wniosku dot. prowadzenia działalności
w terminie oznaczonym):

Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do udzielania informacji w zakresie związanym z przedmiotem wniosku oraz ustalenia terminu kontroli

imię i nazwisko: , stanowisko:

nr telefonu: , e–mail:

Załączniki: zgodnie z listą załączników (strona 3 niniejszego wniosku) lub z oświadczeniem poniżej. Dopuszcza się złożenie wniosku bez ww. załączników. W takim przypadku proszę zaznaczyć przy poniższej deklaracji (w celu zaznaczenia pola proszę kliknąć na nie myszką):
Deklaruję, że wymienione poniżej (strona 3 niniejszego dokumentu) załączniki przedstawione zostaną
do wglądu podczas kontroli związanej z rozpatrywaniem wniosku.

OŚWIADCZAM, iż dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb	działalności Wojewódzkiej Stacji Sanitarno–Epidemiologicznej w Warszawie. Zachowuję sobie prawo
do	wglądu i poprawiania swoich danych osobowych (w celu zaznaczenia pola proszę kliknąć na nie myszką).

UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola wniosku. Wniosek niekompletny pozostawiony będzie bez rozpatrzenia.

(Podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

Wymagane załączniki:

W zakresie działalności polegającej na uruchamianiu pracowni, w których mają być stosowane aparaty rtg do wniosku
o wydanie zezwolenia należy dołączyć (zaznaczyć jeśli dołączono. W celu zaznaczenia pola proszę kliknąć na nie myszką):
program zapewnienia jakości,
program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej,
zakładowy plan postępowania awaryjnego,
projekt pracowni (rzuty pomieszczeń) wraz z projektem i opisem osłon stałych oraz wentylacji (zatwierdzony	przez Mazowieckiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego przy uzgadnianiu dokumentacji	projektowej).

W zakresie działalności polegającej na stosowaniu aparatów rentgenowskich do celów medycznych w pracowni rentgenowskiej do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć (zaznaczyć jeśli dołączono. W celu zaznaczenia pola proszę kliknąć na nie myszką):
program zapewnienia jakości,
program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej,
zakładowy plan postępowania awaryjnego,
dokumentację techniczną aparatu (w polskiej wersji językowej),
instrukcję obsługi aparatu,
projekt pracowni (rzuty pomieszczeń) wraz z projektem i opisem osłon stałych oraz wentylacji (zatwierdzony	przez Mazowieckiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego przy uzgadnianiu dokumentacji	projektowej),
dokument potwierdzający spełnienie akceptacyjnych testów kontroli parametrów technicznych aparatu	rentgenowskiego,
dokument potwierdzający spełnienie wymogów określonych dla testów specjalistycznych (dotyczy wyłącznie	aparatów rentgenowskich stomatologicznych i densytometrycznych),
instrukcję pracy z aparatem rentgenowskim ustalającą szczegółowe zasady postępowania w zakresie ochrony	radiologicznej pracowników i pacjentów.

W zakresie działalności polegającej na stosowaniu aparatów rentgenowskich do celów medycznych w terenie (poza pracownią) do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć (zaznaczyć jeśli dołączono. W celu zaznaczenia pola proszę kliknąć na nie myszką):
program zapewnienia jakości,
program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej,
zakładowy plan postępowania awaryjnego,
dokumentację techniczną aparatu (w polskiej wersji językowej),
instrukcję obsługi aparatu,
dokument potwierdzający spełnienie akceptacyjnych testów kontroli parametrów technicznych aparatu	rentgenowskiego,
instrukcję pracy z aparatem rentgenowskim ustalającą szczegółowe zasady postępowania w zakresie ochrony	radiologicznej.

Po dokumencie proszę poruszać się przy pomocy myszki i /lub klawisza „Tab”. Zacieniowane pola proszę wypełnić poprzez: wpisanie treści, wybranie	odpowiedniej opcji z listy, zaznaczenie pola myszką.

W celu zaznaczenia pola proszę kliknąć myszką.

3	Limity użytkowe dawek ustala kierownik jednostki zobowiązując się jednocześnie do ich zachowania.

Informacje dot. aparatu rentgenowskiego proszę podać po zweryfikowaniu ich z informacjami zawartymi w dokumentacji aparatu.