, dn.
(Pieczątka jednostki organizacyjnej)	(Miejscowość, data)

Mazowiecki Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny

ul. Żelazna 79
00–875 Warszawa

WNIOSEK O WYDANIE zgody
na prowadzenie działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące
w celach medycznych polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu:

badań rentgenodiagnostycznych

2 badań diagnostycznych i leczenia chorób nienowotworowych

2 paliatywnego leczenia chorób nowotworowych z wykorzystaniem produktów radiofarmaceutycznych

2 zabiegów z zakresu radiologii zabiegowej

Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zgody

nazwa:

NIP: /REGON: /KRS (jeśli dotyczy): i data wpisu:

adres:

nr telefonu: , nr faksu: , e–mail:

Dane kierownika jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zgody

imię, nazwisko:

adres służbowy:

nr telefonu: , nr faksu: , e–mail:

2	OŚWIADCZAM, iż dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb	działalności Wojewódzkiej Stacji Sanitarno–Epidemiologicznej w Warszawie. Zachowuję sobie prawo
do	wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.

(Podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

Wymagane załączniki:

Kopie zezwoleń na stosowanie aparatów rentgenowskich do celów diagnostyki medycznej i radiologii zabiegowej oraz zezwoleń na uruchamianie pracowni stosujących takie aparaty wydanych przez Mazowieckiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego.

Wykaz komórek organizacyjnych jednostki ochrony zdrowia, które będą prowadzić działalność objętą zgodą wraz
z adresami tych komórek.

Wykaz urządzeń radiologicznych oraz urządzeń pomocniczych użytkowanych w poszczególnych pracowniach wraz
z podaniem ich podstawowych parametrów i dat uruchomienia.

Wykaz medycznych procedur radiologicznych, które będą wykonywane w poszczególnych pracowniach,

Imienny wykaz osób uczestniczących w procedurach medycznych, w poszczególnych pracowniach wraz z określeniem ich kwalifikacji, w szczególności specjalizacji i staży.

Kopie aktualnych protokołów z wykonania testów eksploatacyjnych urządzeń radiologicznych.

Pisemne oświadczenie podpisane przez kierownika jednostki ochrony zdrowia o posiadaniu dokumentacji zarządzania jakością, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 33c, ust. 9 Ustawy – Prawo atomowe.

Po dokumencie proszę poruszać się przy pomocy myszki i /lub klawisza „Tab”. Zacieniowane pola proszę wypełnić poprzez: wpisanie treści, wybranie	odpowiedniej opcji z listy, zaznaczenie pola myszką.

W celu zaznaczenia pola proszę kliknąć na nie myszką.